PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

TITULO DEL PROYECTO: ______________________________________________________
                                                                                                                                            
PATROCINADOR O LUGAR DE PRESENTACIÓN:                                                                                                                
INVESTIGADOR PRINCIPAL O BECARIO
(En caso de ser Estudiante: Autor Representante)

APELLIDO Y NOMBRE
L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I.
TELÉFONO
DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO
CARGO QUE DESEMPEÑA
TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL  (Si corresponde)

DIRECTOR:
(en caso de ser Becario o Responsable de un Protocolo realizado por estudiantes)

APELLIDO Y NOMBRE
L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I.
TELÉFONO
DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO
CARGO QUE DESEMPEÑA
TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL (Si corresponde)

 

                                                                                                                                 ANEXO III-b
CO-INVESTIGADOR 1
(En caso de ser estudiante: Co-Autor)

APELLIDO Y NOMBRE
L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I.
TELEFONO
DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO
CARGO QUE DESEMPEÑA
TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL (Si corresponde)

CO-INVESTIGADOR 2
(En caso de ser estudiante: Co-Autor)

APELLIDO Y NOMBRE
L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I.
TELEFONO
DOMICILIO
CORREO ELECTRÓNICO
CARGO QUE DESEMPEÑA
TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL (Si corresponde)

LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO: ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

 MANIFIESTO, CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, QUE LOS DATOS QUE ANTECEDEN SON CIERTOS.   

 

…………………………………………….                         …………………………………
Firma del Responsable de la Investigación                                      Aclaración y DNI