PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
TITULO DEL PROYECTO: ______________________________________________________
PATROCINADOR O LUGAR DE PRESENTACIÓN:
INVESTIGADOR PRINCIPAL O BECARIO
(En caso de ser Estudiante: Autor Representante)
APELLIDO Y NOMBRE |
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L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I. |
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TELÉFONO |
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DOMICILIO |
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CORREO ELECTRÓNICO |
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CARGO QUE DESEMPEÑA |
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TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL |
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DIRECTOR:
(en caso de ser Becario o Responsable de un Protocolo realizado por estudiantes)
APELLIDO Y NOMBRE |
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L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I. |
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TELÉFONO |
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DOMICILIO |
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CORREO ELECTRÓNICO |
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CARGO QUE DESEMPEÑA |
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TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL |
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ANEXO III-b
CO-INVESTIGADOR 1
(En caso de ser estudiante: Co-Autor)
APELLIDO Y NOMBRE |
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L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I. |
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TELEFONO |
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DOMICILIO |
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CORREO ELECTRÓNICO |
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CARGO QUE DESEMPEÑA |
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TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL |
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CO-INVESTIGADOR 2
(En caso de ser estudiante: Co-Autor)
APELLIDO Y NOMBRE |
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L.E. – L.C. – D.N.I. – C.I. |
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TELEFONO |
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DOMICILIO |
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CORREO ELECTRÓNICO |
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CARGO QUE DESEMPEÑA |
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TITULO Y MATRICULA PROFESIONAL |
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LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL PROYECTO: ……………………………………
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MANIFIESTO, CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, QUE LOS DATOS QUE ANTECEDEN SON CIERTOS.
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Firma del Responsable de la Investigación Aclaración y DNI